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Legislazione per l’assistenza ai malati mentali

di Libera Maria De Padova

Il viaggio nella legislazione per l’assistenza ai malati mentali

Assistenza ai minori e portatori di handicap

 

L’evoluzione dell’assistenza psichiatrica in Italia

Il punto di partenza, come è universalmente noto, fu la prima legge organica in materia approvata nel 1904, che istituiva il manicomio quale struttura cardine dell’assistenza ai malati mentali. Le esigenze di controllo e di custodia lasciano il malato in balia di una intrusività istituzionale spersonalizzante e scarsamente terapeutica.

La seconda fase si apre con la promulgazione della Legge Mariotti nel 1968, che introduceva il ricovero volontario in Ospedale Psichiatrico e istituiva i Centri di Salute Mentale (CIM).

La terza fase si apre con la Legge 180 del luglio 1978. La legge viene approvata in fretta sotto la spinta minacciosa di un referendum abrogativo, nella convinzione che il referendum sarebbe stato sconfitto e che il “manicomio” avrebbe riportato una maggioranza schiacciante. La legge ha il merito di aver determinato il passaggio dal prevalente interesse custodialistico ad un approccio terapeutico.

La storia dell’assistenza ai malati mentali non nasce come risposta a un problema medico, bensì per sedare esigenze sociali: il cittadino sano chiedeva allo Stato che il folle fosse assicurato alla giustizia e messo nelle condizioni di non nuocere. Ciò ha determinato che le norme riguardanti la malattia mentale ricadessero nel diritto penale, e che la pena prevista per il malato mentale fosse la segregazione e la sospensione dei diritti civili. Così all’inizio dell’ottocento i malati mentali si trovavano nella condizione di essere mescolati e confusi con i delinquenti e con i prigionieri politici. In questo clima repressivo, nel 1814 in Inghilterra, venne istituita la prima commissione per l’indagine sui manicomi, ma fu solo più tardi che in Francia e in Svizzera vennero emanate le prime leggi manicomiali con lo scopo di regolamentarne sia le ammissioni che le dimissioni degli alienati da tali strutture.

La legge italiana è figlia di quella francese del 1838, tale legge regolamentava le modalità e le condizioni del ricovero in manicomio, dove appunto venivano ricoverate le persone secondo quella che diventerà la famosa formula “pericolose a se stesse e agli altri e che creano pubblico scandalo”.

Nel 1861, all’atto della proclamazione del nuovo Stato italiano, il presupposto che la follia fosse una comune malattia, e come tale di competenza della medicina, era largamente accettato ma, come testimoniano i diversi progetti di legge sull’assistenza ai malati mentali, il ricovero veniva largamente pensato come coatto e quindi presentato come una necessità sociale, più che sanitaria.

La legge italiana che regolava l’istituzione dei manicomi era quella del 1904 secondo la quale, il malato mentale era considerato “pericoloso per sé e per gli altri”, per cui doveva essere custodito nelle istituzioni manicomiali affinché fosse tutelata la sicurezza sociale. Questa è legge rimasta in vigore per oltre settanta anni. La legge 1904 dava un ordinamento ai manicomi:

regole necessarie per ricoverare i pazienti, per dimetterli e per gestirli. Questa legge però, appariva con punti oscuri e molti difetti «difende la società dai malati, non difende i malati, in quanto considera i disturbi mentali largamente incurabili, notevolmente carichi di pericolosità per i malati stessi e per gli altri» (Ossicini, 1948). Il malato mentale, così “etichettato”, veniva isolato e segregato in istituto, veniva custodito ma non “preso in cura” in senso psicologico. Il ricovero coatto veniva adottato in una logica di difesa sociale, ponendo la sicurezza pubblica al centro delle motivazioni e dell’attuazione del provvedimento. Tutti i disturbi mentali finivano per essere considerati pericolosi, prevedendo l’obbligo del ricovero nei casi di pazzia, anche quando in realtà tali soggetti non erano pericolosi, ma solo bisognosi di cura, e finivano per essere trattati analogamente ai delinquenti e ai criminali. La legge 1904, portava il nome di Giolitti ed entrò in vigore con il regolamento del 1909.

Il 16 maggio del 1978 veniva pubblicato, sulla Gazzetta Ufficiale, il testo della legge 180, sotto il titolo “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Obbligatori”, meglio conosciuta come “legge Basaglia”. Questa legge è giunta a celebrare i suoi trentuno anni dall’entrata in vigore, e nonostante siano trascorsi molti anni, continua a far parlare di sé.

Nella tesi l’interesse per la 180 nasce nell’ambito di un discorso clinico che si ricollega soprattutto agli aspetti psicologici che hanno interessato la riforma psichiatrica e sanitaria in Italia. Una valutazione del percorso storico e dell’evoluzione di questa legge 180 è certamente complessa e difficile, ma comunque possibile. La tesi narra le tappe fondamentali del processo scientifico, ideologico e culturale che hanno portato alla formulazione della legge. Il percorso storico inizia con la raccolta di una serie di documenti, redatti da personalità di notevole spessore scientifico nell’ambito della psicologia che, a distanza di anni, possono dirsi ancora attuali. La raccolta di tali atti vuole testimoniare l’impegno che da sempre la psicologia clinica ha mostrato per la cura e l’assistenza al disagio psichico. Contrariamente a quanto si possa pensare, la relazione tra psicologia e legge 180 c’è stata e continua ad esserci; una relazione tutt’altro che semplice. Questa legge, superficialmente considerata come un provvedimento riguardante la psichiatrica, è stata in realtà ampiamente anticipata da molte battaglie combattute proprio dalla “forza d’urto” della psicologia. Infatti, anche se sono passati decenni dalla tanto attesa chiusura dei manicomi, questi ultimi già nel 1944 erano stati dichiarati “aberranti, disumani ed alienanti”, ed era stata richiesta con estrema urgenza essere chiusi. Per anni tali strutture non hanno curato, né dato sollievo al malato, il quale veniva considerato “pericoloso a sé e agli altri” con una legge arcaica, che tuttavia è rimasta in vigore per oltre mezzo secolo.

La 180, nonostante il difficile scenario istituzionale, riformò profondamente la sanità italiana: vietati l’internamento in manicomi e la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici, si stabilisce la volontarietà degli accertamenti e dei trattamenti sanitari. Ai malati di mente è concessa la possibilità di essere ricoverati nei reparti di psichiatria degli Ospedali Generici e viene inoltre istituito il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO), che non risponde alla pericolosità del soggetto, ma all’inconsapevolezza della sua malattia. Anche il codice penale viene modificato, abrogando gli articoli che prevedevano l’iscrizione al Casellario giudiziario dei soggetti con disagio mentale, mentre nel codice civile scompare l’interdizione e il non diritto al voto per i malati di mente.
Nei trenta anni dalla sua promulgazione, la 180 è stata spesso oggetto di discussione e di vari tentativi di riforma, nessuno dei quali andato in porto. Il fronte riformatore vorrebbe maggiori tutele per i familiari dei casi più gravi, con modifiche dell’attuale Trattamento Sanitario Obbligatorio mentre i difensori dell’attuale legge temono il ritorno a sistemi reclusivi e lamentano un’applicazione a macchia di leopardo della norma. A dimostrare la non sempre eccellente applicazione delle legge basta ricordare come i manicomi siano rimasti aperti fino a metà degli anni novanta, quando le leggi finanziarie ne hanno stabilito la definitiva chiusura.

Sul fronte pratico la 180, successivamente confluita nella legge 833 del 1978 che istituiva il Sistema Sanitario Nazionale, demanda progetti e organizzazione a regioni, piani sanitari regionali e leggi obiettivo.

Per venire incontro alla domanda degli utenti, a livello nazionale vengono istituiti presso le ASL, i Dipartimenti di Salute Mentale.

I Dipartimenti di Salute Mentale sono strutture organizzative ed organi di coordinamento, suddivisi al loro interno in altre strutture che rispondono alle più diverse esigenze:

  • Centri di Salute Mentale e Ambulatori per l’assistenza territoriale e domiciliare

  • Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura e Day hospital per l’assistenza in regime di ricovero.

  • Centri Diurni  per gli interventi socio-riabilitativi in regime semiresidenziale.

  • Strutture residenziali per gli interventi terapeutico-riabilitativi in regime residenziale, divisi in comunità ad alta, media o bassa protezione in base al tempo necessario per gli interventi riabilitativi

  • In Lombardia l’organizzazione dell’assistenza psichiatrica è regolata dal Piano Regionale di Salute Mentale, approvato ogni tre anni dalla giunta regionale ed alcune piccole differenze emergono rispetto al piano nazionale. A fianco dei Dipartimenti di Salute Mentale ci sono le Unità Operative di Psichiatria di Territorio e per l’assistenza territoriale e domiciliare sono istituiti i Centri Psico Sociali, con il ruolo che nel piano nazionale è ricoperto dai Centri di Salute Mentale.

Un approfondimento meritano le strutture residenziali psichiatriche, divise in Comunità riabilitative ad alta assistenza e media assistenza; e Comunità Protette ad alta assistenza e media assistenza. Le Comunità riabilitative fanno parte del programma riabilitativo, le comunità protette di quello assistenziale. La distinzione tra alta e media assistenza è dovuta alla copertura oraria: ventiquattro ore per le prime, solo le dodici diurne per le seconde.

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