Schizofrenia

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dal Viaggio nella Malattia Mentale

di Libera Maria De Padova

IGIENE

La schizofrenia è una forma di malattia psichiatrica caratterizzata, secondo le convenzioni scientifiche, da un decorso superiore ai sei mesi (tendenzialmente cronica o recidivante), dalla persistenza di sintomi di alterazione del pensiero, del comportamento e dell’emozione, con una gravità tale da limitare le normali attività della persona. (fonte: wikipedia)

Il termine schizofrenia (letteralmente significa “frattura della mente” o “mente divisa”), fu introdotto da Bleuler (1908) per sostituire quello di “dementia praecox” (= demenza precoce) di Kraepelin (1896).

Emile Kraepelin (1896) individua nei pazienti affetti da dementia praecox, sintomi ricorrenti come:

  • allucinazioni,

  • deliri,

  • difficoltà a focalizzare l’attenzione,

  • disturbi del pensiero,

  • comportamenti stereotipati,

  • appiattimento affettivo,

  • catatonia.

Kraepelin indica come caratteristiche della dementia praecox                

  • l’origine endogena, attribuibile ad una patologia organica del cervello,

  • l’insorgenza precoce,

  • il progressivo, inarrestabile, deterioramento intellettivo.

Gli studi clinici successivi dimostravano però quanto non fosse giusto parlare di dementia praecox: in molti casi non vi era un’insorgenza precoce, né un’evoluzione verso il deterioramento totale, taluni pazienti poi, avevano un’intelligenza superiore alla media.

Fu Eugen Bleuler, psichiatra di Zurigo, a sottolineare che il nucleo del disturbo della dementia praecox, era la spaltung (scissione), e a coniare, nel 1911, il termine schizofrenia. Egli prese così le distanze dall’importanza data da Kraepelin all’età dell’esordio e alla progressiva degenerazione, quali criteri per la definizione del disturbo stesso.

Con Bleuler, la parola schizofrenia indica, ancora oggi, quella dissociazione mentale che fa assumere al soggetto comportamenti incoerenti e contraddittori, che altera il linguaggio, l’affettività, la percezione di sé e i meccanismi associativi del pensiero ed influisce negativamente sulle capacità di adattamento di un individuo.

Si tratta di un disturbo psichiatrico frequente e particolarmente grave, che compromette seriamente l’attività psichica, la sfera emotiva, le interazioni sociali e la percezione di sé.

Colpisce circa 1 persona su 100 in tutto il mondo e, anche se presenta una serie di sintomi riconoscibili, la sua gravità varia da individuo a individuo.

La schizofrenia ha solitamente un esordio precoce e si manifesta, in genere per la prima volta nei giovani tra i 16 ed i 30 anni (negli uomini più precocemente che nelle donne), che non necessariamente hanno avuto difficoltà problemi psicologici nell’infanzia e nell’adolescenza o sono affetti da un qualsiasi ritardo mentale, anzi, spesso sono intellettivamente molto dotati. L’esordio può essere graduale o repentino; frequentemente coincide con un periodo di stress, anche se non grave.

Per famigliari ed amici è difficile individuare i sintomi iniziali della malattia, prima che essa si manifesti in modo esplosivo: spesso, questi giovani sono tesi, non riescono a concentrarsi e a dormire; il loro comportamento diventa strano, possono esprimersi in modo insensato ed avere percezioni anomale ed idee deliranti. Così ha inizio la psicosi, che può anche alternare periodi acuti, con altri di remissione.

 

“Poli sintomatologici” della schizofrenia

La schizofrenia è una sindrome (dal greco “sin” e “dromos”, che significa “insieme di sintomi che concorrono a formare una malattia”) connotata, secondo la tradizione psichiatrica di cui Bleuler fu il progenitore, da “sintomi positivi” e “sintomi negativi”.

sintomi positivi

I sintomi positivi sono quelle manifestazioni che il malato ha in più rispetto all’individuo sano, ovvero:

  • Allucinazioni (dal latino allucinare, abbagliare): sono percezioni che esistono solo nella mente del paziente. Pur potendo interessare tutti i sensi (udito, vista, tatto, gusto ed olfatto), la forma più frequente è data dall’udire delle voci. Le voci possono conversare con lui, avvertirlo di eventuali minacce o impartirgli degli ordini.

  • Deliri (dal latino de-lirare, uscire dal confine) sono convinzioni personali irrazionali ed erronee, che pur non avendo nessun riscontro oggettivo ed evidente, vengono strenuamente sostenute dal paziente. Le convinzioni deliranti, possono essere di vario tipo: avere poteri particolari o talenti speciali come controllare terremoti o essere in comunicazione con Dio, o ancora essere oggetto di azioni malvagie e persecutorie da parte di familiari o conoscenti.

  • Pensiero disorganizzato: i pensieri più intimi, i sentimenti, sono spesso vissuti come condivisi o conosciuti dalle altre persone. I pensieri, sembrano non avere nessi logici e il discorso della persona può essere difficile da seguire per la rapidità con cui il paziente passa da un concetto ad un altro o da un soggetto ad un altro. La terminologia e la sintassi possono essere bizzarre e possedere un senso solo per chi parla. A volte le persone pensano che i loro pensieri siano trasmessi, rubati, controllati o influenzati da agenti esterni (demoni, extraterrestri)

  • Dissociazione del pensiero: distorsione della forma del pensiero come la tendenza a costruire frasi incomprensibili, ad inventare parole inesistenti, a passare in continuazione da un argomento all’altro. In sostanza, l’individuo tende a manifestare delle idee sconnesse.

·         Comportamento bizzarro: che si manifesta con un comportamento stravagante o aggressivo nei confronti di situazioni che il malato non riesce ad affrontare in altro modo. Alcune volte il paziente schizofrenico, assume posture strambe, trasgredisce le regole della convivenza sociale (si denuda in pubblico) o manifesta comportamenti incongruenti con la situazione (ride ad un funerale).

 

Sintomi negativi

Sono quelli più insidiosi, quelli che si insinuano silenziosamente, impoverendo progressivamente la vita del paziente, togliendo l’impalcatura alla sua esistenza.

Quindi è preferibile parlare, più che di sintomi, di perdita di sentimenti ed emozioni, perché il malato non reagisce ad eventi che dovrebbero scuoterlo e non prova emozioni che altre persone in determinate circostanze proverebbero.

In sintesi, lo schizofrenico manifesta:

 

  • Perdita di slancio vitale, comportamento abulico (privo di volontà), senza iniziativa, perdita di energie interiori: la mancanza di interesse per la vita, per il lavoro o le attività ricreative, si manifestano nell’inattività completa che porta il paziente a trascorrere giorni interi senza fare niente ed addirittura trascurando la propria igiene o alimentazione.

  • Massiccia restrizione degli interessi e delle attività

  • Diminuzione rapporti sociali

  • Isolamento/Ritiro sociale: si riferisce ai problemi nell’allacciare e mantenere amicizie, coloro che soffrono di schizofrenia possono avere poche relazioni intime ed avere contatti superficiali e sporadici con il prossimo. Nei casi estremi possono chiudersi totalmente alla vita sociale

  • Scarsa concentrazione

  • Apatia: totale stato di indifferenza e disinteresse nei confronti di qualsiasi tipo di stimolo

  • Appiattimento emotivo (mancanza di emozioni): spesso, i pazienti con schizofrenia non riescono ad esprimere emozioni e possono non avere nessuna reazione in presenza di eventi tristi o felici oppure possono reagire in maniera non appropriata. La fissità della mimica facciale e la monotonia dell’eloquio sono alcune manifestazione di questo appiattimento.

  • Povertà del pensiero: il pensiero è poco ricco e male articolato, la povertà espressiva delle frasi brevi, delle risposte a monosillabi, dei silenzi interminabili, testimoniano questa difficoltà. Può verificarsi anche che lo schizofrenico parli liberamente usando parole convenzionali che, combinate tra loro, non conferiscono significato al discorso (insalata di parole).

Accade spesso che in un individuo, tutti questi sintomi, non si presentino contemporaneamente. Una sindrome schizofrenica infatti, può essere caratterizzata anche da soli sintomi negativi e, spesso, in assenza di elementi palesemente disturbanti, come possono essere le manifestazioni comportamentali dei sintomi positivi, accade che quelli che sono segnali allarmanti, passino inosservati o banalmente additati come indici di esasperata introversione.

Per questo motivo la diagnosi può essere molto complessa.

 

Diagnosi:

Come detto è molto complesso arrivare alla diagnosi di schizofrenia, specie in fase precoce, perché la caratteristica fondamentale del disturbo è la variabilità della tipologia dei sintomi e il loro decorso.

Infatti, non esistono sintomi caratteristici uguali e definiti per tutti i malati, mentre esiste una ricorrente associazioni dei sintomi.

E’ importante indagare sulla personalità premorbosa del malato e sulla presenza di eventi particolarmente stressanti, come il primo lavoro, il servizio militare che possono avere innescato la scintilla per una situazione che era già biologicamente compromessa dalla nascita.

Nonostante le difficoltà, ci sono delle indicazioni che aiutano il medico ad arrivare la diagnosi di schizofrenia.

 

Cause:

L’origine della schizofrenia è stata molto controversa soprattutto in passato e, a tutt’oggi non è stata trovata una spiegazione chiara ed esauriente. La sua origine, molto probabilmente, è multifattoriale cioè dovuta ad un insieme di fattori genetici e non. Lo studio della modalità di interazione di fattori genetici ed ambientali è un compito difficile, che richiede l’applicazione combinata di tecniche genetiche metodologie psicosociali ed epidemiologiche.

In sintesi si è evidenziato che:

  • Gli psicologi e gli psichiatri sono ormai concordi nell’attribuire la causa di questo disturbo a un complesso mix di fattori genetico – biologico – psicologici  

  • Un aumento della produzione della dopamina sembra giocare un ruolo chiave nell’eziologia di questa sindrome (vedi più avanti).

  • Non sono da sottovalutare le esperienze soggettive e il contesto familiare in cui il paziente affetto da schizofrenia viene allevato e in cui vive, poiché è dimostrato che l’ambiente è determinante nello sviluppo della malattia.

 

Forme:

La malattia si manifesta in modo differente a seconda dei diversi contesti culturali e socioeconomici: la schizofrenia è più frequente nelle classi sociali disagiate e, generalmente, chi si ammala tende a discendere nella scala sociale peraltro, come dimostrano i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nei paesi in via di sviluppo la malattia a decorso ed esito più favorevole.

Kraepelin distinse, secondo una classificazione che si basa principalmente sulla sintomatologia clinica, 3 tipi di schizofrenia:

1)     paranoide;

2)     ebefrenica;

3)     catatonica;

 

ai quali ne va aggiunto un 4 tipo suggerito successivamente da Bleuler:

4)     semplice.

 

1) schizofrenia di tipo paranoide:

nelle quali prevalgono, su tutte, le manifestazioni deliranti

  • comparsa dei sintomi in età più tardiva (dopo i 40 anni) rispetto agli altri tipi

  • prevalgono idee fisse, allucinazioni e deliri: il contenuto ideativo dei pazienti è caratterizzato da idee di riferimento e da deliri non sistematizzati.

  • In questo tipo sono molto frequenti le allucinazioni e vi predominano quelle di tipo uditivo.

Le allucinazioni sono assenti quando la personalità è discretamente conservata e i deliri sono sistematizzati. L’evoluzione della malattia può essere rapida e condurre in breve tempo ad una regressione avanzata, di solito però, questa è molto più lenta che negli altri tipi.

I malati paranoidi sono quelli che conservano un miglior contatto con l’ambiente e possono adattarsi meglio alla vita ospedaliera. A volte i deliri li rendono ribelli e violenti. Gli impulsi omicidi sono più frequenti in questo gruppo che negli altri.

 

2) schizofrenia di tipo ebefrenico:

caratterizzata prevalentemente da:

  •  apatia, disinteresse, disadattamento ed incapacità a svolgere le normali attività quotidiane

  • prevale la dissociazione del pensiero

  • si sviluppa quando il paziente è ancora giovane ed è la più difficile da diagnosticare.

  • I deliri sono poco sistematizzati; predominano solo quelli di grandezza, le idee ipocondriache (soggetti sani che credono di essere malati) con eccessiva preoccupazione per il proprio corpo.

  • le allucinazioni, a differenza di quelle del tipo paranoide, sono di contenuto piacevole e più frequenti.

  • L’atteggiamento del paziente è apatico e distaccato, spesso sorride a sproposito. Nei casi di rapida regressione sono notevoli le alterazioni del linguaggio (sproloquio di parole, associazioni per assonanza e neologismi).

  • La prognosi è decisamente sfavorevole.

 

3) schizofrenia di tipo catatonico:

  • nelle quali prevalgono fenomeni come lo stupore catatonico (soppressione di ogni movimento), il negativismo (manifestazioni oppositive)

  • prevalgono i “disturbi della volontà” o disorganizzazione comportamentale.

  • I sintomi catatonici sono molto marcati e ad un periodo di eccitazione (che può mancare) segue uno stato di immobilità, che può essere di vario grado: dallo “stupore catatonico”, che simula una paralisi totale di qualsiasi attività, ad una riduzione al minimo di tutte le attività o ad un blocco della volontà. A volte segue la volontà degli altri al posto della sua e perciò è molto obbediente. L’esaminatore può mettere il corpo del paziente nelle posizioni più scomode ed il paziente vi rimarrà.

  • Un fenomeno presente che sembra l’opposto di questa suggestionabilità è il negativismo: invece di fare ciò che gli si dice il paziente fa il contrario.

  • I deliri e le allucinazioni sono possibili e spesso sono di tipo cosmico e universale.

  • La prognosi è favorevole.

 

4) schizofrenia di tipo semplice:

  • si manifesta dopo la pubertà con un progressivo disinteresse del paziente per tutto ciò che lo circonda. Il soggetto rifiuta di uscire, di andare a scuola, di lavorare, restringe le sue attività, riduce i contatti umani e infine sviluppa quasi solo i sintomi principali ed essenziali della schizofrenia.

  • Il contenuto ideativo è caratterizzato da una scarsità di idee, mentre sono assenti le allucinazioni, i deliri, le idee di riferimento ed altri sintomi conclamati.

  • La prognosi è negativa. Il paziente non ha praticamente alcuna possibilità di tornare sano.

 

Oltre a questi tipi di schizofrenia descritti nella psichiatria classica, sono state individuate parecchie altre forme. La più importante è la schizofrenia infantile descritta per la prima volta dal De Sanctis col nome di dementia precocissima. E’ caratterizzata da un precocissimo distacco emotivo dall’ambiente e da un comportamento negativo di fronte agli stimoli sociali; sono rari i deliri. Diversamente da quanto succede nella schizofrenia post-puberale in ambienti favorevoli rimane un rapporto emotivo positivo con uno dei genitori, più raramente con entrambi. L’intelligenza anche se non valutabile con le comuni scale, data l’incapacità a concentrarsi di questi pazienti, originariamente, in genere, è normale, se non alta. Si nota una grande precoce sensibilità per i colori. Si divide in forma infantile, con esordio sotto i 10 anni, prepuberale e giovanile.

Non sono tutti d’accordo nel chiamare schizofrenia senile quei disturbi del comportamento che compaiono dopo il sessantesimo anno di età e che non sono da attribuirsi a lesioni cerebrali organiche evidenziabili.

 

Terapia:

La terapia della schizofrenia è uno dei problemi principali che si trova ad affrontare la psichiatria contemporanea.

Quasi 50 anni di progresso farmacologico hanno reso la malattia quasi sempre “curabile” ma certamente non ancora “guaribile”.

 

Approccio Farmaceutico:

La classe di psicofarmaci utilizzati per il trattamento delle psicosi sono definiti con il termine neurolettico (o antipsicotico).

Possono essere somministrati per via orale, intramuscolare o endovenosa: a dosaggi adeguati riducono il delirio, le allucinazioni, le anomalie comportamentali degli psicotici, favorendone il reinserimento sociale. Se assunti da un soggetto non psicotico, non producono uno stato di sedazione quanto piuttosto una estrema indifferenza agli stimoli ambientali e un fortissimo appiattimento emotivo (effetto atarassizzante). (fonte. wikipedia)

La loro azione si svolge bloccando o limitando l’azione della dopamina e (per quelli di seconda generazione) della serotonina.

Sono distinti in due classi:

Antipsicotici tipici (o di prima generazione) – 1949:

  • Il meccanismo prevede il blocco di alcune vie della dopamina

  • Efficacia contro i sintomi positivi

  • Scarsa/nulla efficacia sui sintomi negativi

  • Una sottopopolazione di pazienti non risponde

  • Gravi effetti collaterali

Antipsicotici atipici (o di seconda generazione) – 1970:

  • Il meccanismo prevede il blocco di alcune vie della serotonina e, in modo minore, per alcune vie della dopamina.

  • Efficace sia sui sintomi positivi che negativi

  • Effetti collaterali meno marcati

 

I neurolettici classici “tipici” hanno permesso un buon controllo nella maggior parte dei casi della sintomatologia positiva (deliri, allucinazioni) e della disorganizzazione, ma si sono mostrati poco efficaci nella terapia dei sintomi negativi. I recenti farmaci “atipici” hanno permesso un altro progresso mostrando una maggiore efficacia dei precedenti sulla sindrome negativa primaria e secondaria con una incidenza estremamente bassa di sintomi indesiderati di tipo extrapiramidale.

 

Effetti collaterali:

Gli effetti collaterali più comuni sono pesantezza del capo, torpore, debolezza, senso di svenimento, secchezza della bocca e difficoltà di accomodazione visiva, impotenza, stitichezza, difficoltà urinarie, sensibilizzazione della pelle (alterazione del colorito ed eruzioni cutanee), alterazione del ciclo mestruale, tendenza all’ingrassamento, aumento della temperatura corporea, impotenza, sbalzi di pressione sanguigna; possono accentuare la tendenza alle convulsioni i pazienti epilettici.
Un uso cronico di questi farmaci va generalmente a interferire in modo eccessivo con altre vie dopaminergiche generando così due particolari sindromi chiamate: Sindrome neurolettica e sindrome extrapiramidale. (fonte. wikipedia)

  • Sindrome neurolettica: La sindrome maligna da neurolettici costituisce la più grave fra le reazioni avverse alla terapia neurolettica. La sindrome é caratterizzata da rigidità muscolare, febbre, segni di compromissione del sistema nervoso vegetativo, riduzione o perdita dei movimenti della muscolatura volontaria, alterazioni dello stato di coscienza che possono progredire fino allo stupore e al coma

  • Sindromi extrapiramidali: consistono in sintomatologie simili al morbo di Parkinson caratterizzate quindi da tremori, bradicinesia eccetera. Tra gli effetti extrapiramidali vi sono rigidità dei muscoli e dei movimenti, mancanza di espressività del volto, irrequietezza motoria, lentezza o blocco dei movimenti, rallentamento della ideazione e dei riflessi.

 

Approccio psicologico:

Un importante aspetto della terapia sta nel poter parlare con qualcuno. Il metodo esatto potrebbe variare per soddisfare le esigenze individuali del paziente e la fase dell’episodio psicotico. Un individuo che si trova nella fase acuta di una psicosi potrebbe semplicemente voler sapere che c’è qualcuno che può capire la sua esperienza e che può rassicurarlo che si rimetterà. Col progredire della fase di ricupero,egli potrebbe chiedersi “perché questo è capitato proprio a me?” ed imparare mezzi pratici per prevenire l’insorgenza di altri simili episodi, per esempio come gestire lo stress e come riconoscere i segni premonitori di una crisi psicotica.

La terapia psicologica può aver luogo su una base individuale o di gruppo.

 

Assistenza di carattere pratico:

La terapia può anche coinvolgere assistenza nello svolgimento delle mansioni della vita quotidiana come ad esempio ritornare a scuola o al lavoro, organizzare un alloggio o procurarsi delle finanze.

 

Il ricovero ospedaliero:

Le persone che soffrono di psicosi possono per la maggior parte vivere a casa con parenti ed amici purché vengano seguite regolarmente da professionisti specializzati della salute mentale. I giovani che soffrono per la prima volta di un episodio psicotico, se possibile, dovrebbero essere curati a domicilio per ridurre al minimo i disagi e l’angoscia.

I servizi domiciliari possono essere forniti dal servizio locale della salute mentale.

Tuttavia, certe volte, ci sono dei benefici nel trascorrere un periodo di tempo in ospedale prima di continuare le cure a domicilio. Il ricovero ospedaliero consente ai medici di osservare meglio i sintomi, di svolgere altre indagini e di iniziare la terapia. Talvolta il paziente stesso chiede di essere ricoverato in ospedale per riposare e per sentirsi al sicuro.

Oggigiorno il ricovero ospedaliero avviene solamente nelle situazioni in cui i sintomi psicotici comportano un rischio per il paziente o per gli altri. Ad esempio il paziente potrebbe meditare seriamente il suicidio. In questi casi il ricovero ospedaliero consente di continuare la terapia e le visite di osservazione e fa sì che il paziente sia in un ambiente sicuro e privo di pericoli.
In certi casi il ricovero ospedaliero si deve organizzare contro la volontà del paziente su una base involontaria, perlomeno all’inizio. Tuttavia le cure domiciliari vengono riprese al più presto possibile.

 

Coinvolgere il paziente:

Le persone che mostrano i primi segni della psicosi sono incoraggiate a coinvolgersi attivamente nelle proprie cure. È necessario che conoscano tutti gli aspetti della malattia, il processo di ricupero e che cosa possono fare per promuovere la guarigione. A volte ci sono anche dei problemi secondari che vanno risolti, per esempio come mettersi di pari passo con la scuola o col lavoro o come far fronte a stati depressivi o di tensione emotiva. È importante che il paziente conosca i propri diritti e faccia domande quando le cose non gli sono molto chiare.

 

La guarigione:

I tempi della guarigione variano da una persona all’altra. Alcuni si rimettono velocemente con minimo intervento, mentre altri hanno bisogno di supporto più a lungo. Per rimettersi dal primo episodio psicotico di solito ci vogliono parecchi mesi di tempo. Se i sintomi continuano oppure ritornano un’altra volta il processo di ricupero potrebbe durare più a lungo. Alcuni vanno incontro ad un periodo difficile che potrebbe durare mesi o anche anni prima che le cose effettivamente si normalizzino. L’importante è tener presente che la psicosi è una malattia curabile.

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